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Traitements pharmacologiques de la maladie d’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer (MA) est une maladie fréquente du sujet âgé pour laquelle une prise en charge adaptée et précoce permet un maintien à domicile prolongé et de bonne qualité. Il importe donc de mieux en connaître les stades initiaux pour permettre aux patients et à leur famille de bénéficier le plus tôt possible des avancées pharmacologiques.

Le traitement de la MA est plurimodal, faisant appel à des stratégies médicamenteuses et non médicamenteuses.

Les traitements médicamenteux de la MA

Ces traitements ont pour objectif de ralentir la perte d’autonomie et d’améliorer l’adaptation du patient à la vie quotidienne.

Deux grandes catégories de médicaments sont à la disposition du praticien pour la prise en charge médicamenteuse de la MA : 

Des médicaments symptomatiques « spécifiques » en tout premier lieu les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase

La transmission cholinergique est la principale voie de neurotransmission impliquée dans la physiopathologie de la MA et dans le traitement des désordres cognitifs et non cognitifs qui la caractérisent. 
Le déficit cholinergique, principal responsable de la symptomatologie clinique, est donc la cible privilégiée du traitement symptomatique. 

La prise en charge pharmacologique précoce par un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (IachE) permet de ralentir la progression des symptômes de la maladie avec des effets bénéfiques sur le fonctionnement cognitif mais également sur les troubles psychocomportementaux associés 

Au-delà du mécanisme cholinergique, d’autres systèmes de neurotransmission sont impliqués dans la MA (GABA, glutamate, dopamine, sérotonine, noradrénaline) d'où l’intérêt potentiel d’agents pharmacologiques agissant sur ces voies. 
L’utilisation des médicaments antagonistes du récepteur NMDA est fondée sur le blocage des effets néfastes d’un taux élevé de glutamate.

La prescription initiale annuelle des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ou d’antagoniste du récepteur NMDA est réservée aux médecins spécialistes en neurologie, en psychiatrie, aux médecins spécialistes titulaires du diplôme d’études spécialisées complémentaire de gériatrie et aux médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacité de gérontologie.

Des médicaments symptomatiques des troubles psycho-comportementaux accompagnant la MA : les psychotropes

A côté des traitements spécifiques, l’association fréquente de troubles psycho-comportementaux conduit à avoir recours aux psychotropes. Ils doivent être utilisés avec prudence et le choix des molécules est guidé par le type de manifestation présentée. 

Quels troubles ?

• dépression, 
• troubles du sommeil et anxiété,
• épisodes d’agitation et d’agressivité,
• manifestations délirantes ou hallucinatoires.

Que retenir des traitements adjuvants ?

• Préconiser en 1ère intention les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine en raison de leur bonne tolérance, du rôle suspecté du déficit sérotoninergique dans l’apparition des troubles du comportement et de l’humeur dans la MA et de leur absence d’effet anti-cholinergique (proscrire les antidépresseurs tricycliques)
• Réserver les benzodiazépines aux formes avec anxiété majeure (risque de majoration des troubles cognitifs et de modification de la vigilance) ; prescrire des benzodiazépines à demi-vie courte et sur de brèves périodes
• Les neuroleptiques à faibles doses (formes gouttes) et à court terme, lorsque les troubles du comportement s’accompagnent de symptômes psychotiques (délire, hallucinations) peuvent parfois s’avérer nécessaires.

Références bibliographiques

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HAS, recommandations professionnelles pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées, mars 2008.

Mise à jour le 12/07/2011